第十三节 腹泻、痢疾

今天我和大家讲一下腹泻和痢疾的治法，重点讲一下腹泻，因为腹泻的病要比痢疾的病多一点。好，我先来讲腹泻。

腹泻俗称“拉肚子”，症状主要是排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻水样便。

急性腹泻大多是由于饮食不洁或者外感时邪引起的；慢性腹泻就比较复杂一些，不过和脾胃虚弱，运化失司，水湿内盛关系最为密切。

急性腹泻，起病较急，泄泻次数频多，出于赶快解决疾病的心理，患者大多会首先选择西医治疗，我们平时接触的较少。其实我们中医治疗急性腹泻的效果也是相当快，当然是在辨证准确的条件下。急性腹泻主要是以湿盛为主，大多是由于湿盛伤脾，或食滞生湿，脾胃不和，水谷清浊不分所致。

1.寒湿型

主症：泻下物清稀，有时可见水样，腹痛肠鸣，可兼见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，口干无味，舌苔白厚腻，脉濡缓。

病机：寒湿困脾伤肠。

治法：芳香化湿，疏表散寒。代表方：藿香正气散加减。

这个证型我们平时还是比较常见的，单单在我们任之堂的师兄弟中都发生过好几例，重点我们要抓住舌苔白厚，头身困重，泻下物清稀，一般喝下两支藿香正气液症状就会得到较大的改善。

2.湿热型

主症：泻下急迫，大便黄臭，肛门灼热感，烦热口渴，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

病机：湿热内阻，肠腑传导失司。

治法：清热利湿。代表方：葛根芩连汤加减。

运用这个方子的时候，可以问下患者是不是在腹泻之前，颈项是否受了风，或者脖子先有不舒适感，之后就开始腹泻。这种湿热型腹泻是由于外感风邪，表邪入里化热，与湿互结，湿热由表入里，内陷阳明引起的，患者在腹泻前大多有颈项不适的感觉，这点大家可以重点掌握一下。

下面我们谈一下慢性腹泻的诊治。慢性腹泻主要是由于脾失健运，湿气内阻引起的，同时和肝肾两脏密切相关。脾主升清，运化水湿，输送精微物质到四肢百骸，脾不健运，中焦升降失常，清阳不升，水湿下流则表现为腹泻。《黄帝内经》上说：“清气在下，则生飧泄”“湿盛则濡泄”。意味着泄泻离不开清阳不升和湿气内盛。针对泄泻得治法，前贤已有精当的论述，如李中梓在《医宗必读》中总结前人治疗泄泻的经验，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、酸收、温肾、固涩等九种治法。下面我重点讲几种在临床上常用的泄泻治法。

1.健脾利水法

治疗腹泻，脾虚为本，水湿为标，两者互为因果。如脾虚不能运化水湿，可导致湿盛，而湿盛又妨碍了脾的运化功能，又进一步加重脾虚的症状。扶正有助于脾胃的健运，恢复其正常的生理功能；祛除水湿自然气机条畅，同样有利于运化功能的恢复。

当下水样便，水谷不分时，这个时候应当以利水为主。张景岳说：“水谷分，则泻自止，治泻不利小水，非其治也。”需要注意的是，淡渗利水之法用于水样便，水谷不分的腹泻效果最好，如果只是脾气下陷，体内水湿并不严重，患者大便稀溏，不成形，这时使用渗湿利水之药效果并不明显，反倒有助脾下陷的顾虑。打个比方，夏雨时节，农地涝灾，此时最快排出洪水的方法就是导水而出，让洪水通过沟渠向低洼的地方流去；如果土地泥泞，含水分较多，这个时候用通衢导水的方法就行不通了，反而让太阳暴晒几天，土地就恢复干燥了。临床上治疗这种脾虚不能运化水湿引起的腹泻，常用的方剂有参苓白术散、理中丸，一般可重用山药、苍术等健脾的药物。

2.升提法

对于脾胃虚弱，中气下陷，升运无力，大便稀溏不成形的患者，用益气升清、健脾温中之法，特别是注重风药的运用。风药轻扬升散，与脾气上升之气可谓同气相求。脾气得升，运化恢复正常，泄泻自然就停止了。其次，湿见风则干，湿润的地板，开着窗户通风，不一会儿便干了，同样，风药也具有燥湿的作用。临床上常用的风药有羌活、独活、荆芥、防风、升麻、柴胡、荷叶、藿香等药物，常用的方剂有补中益气汤、荆防败毒散。不过运用风药我们要注意配合一些益气补气之药，《药鉴》上说：“该阳气下陷者，可升提之，若元气不足者，升之则下益虚，而元气益不足矣。”所以确有脾肾两虚、元气不足的患者需要在方中酌加补肾的药物，如菟丝子、巴戟天、附子等。

3.酸敛甘缓法

从五行的生克关系来看，肝属木，脾属土，肝和脾之间存在着相克的关系，肝脾不和引起的泄泻临床上也不少见。肝失疏泄，横逆乘脾，运化失常则致泄泻。肝旺脾弱的泄泻，患者起先是腹中胀满，继而疼痛想要腹泻，然后上厕所泻下物不多，泻后腹痛有所减轻，而且具有反复发作的特点。对于肝犯脾胃引起的泄泻，古人提出了抑木扶土法，用甘以理脾，用酸以制肝，即酸收甘缓法。药用人参、甘草、苍术、白术之甘以健脾养胃，用白芍、木瓜、乌梅，仙鹤草之酸以柔肝养阴，常用得方剂有痛泻要方。

4.温肾法

所谓“久泻未有不伤肾者”，肾为胃之关，大小便的开闭，都和肾有着密切的联系。古人认为，肾阳衰微，则阴寒内盛，所以在五更时分，早上5-7时，阳气还未完全来复的时候泄泻。腹泻患者如果伴有明显的阳虚证候，大多是由于命门火衰、脾失温养进而引起水谷不化。常见症状有四肢畏冷，腰腹冷痛，夜尿频数，小便清长，舌质淡白，脉沉迟微弱等，常用药有菟丝子、补骨脂、巴戟天、枸杞子、胡芦巴，常用方有四神丸、四逆汤等。

需要注意的是并不是所有的五更泻都和肾有关，腹泻伴随明显的阳虚症状，用温阳补肾之法往往可以达到预期的效果。假若阳虚的症状并不明显，则需要仔细辨证，切不可落入思维定式的窠臼。外用法治疗可用10克五倍子打粉，和捣烂的生姜汁调成糊状，用胶布贴在肚脐上。

在临床上一般都不是单纯性的某一类型的腹泻，常常有以上几个治法同用的情况，大家需要灵活辨证处方。

最后简单谈一下痢疾的治法，痢疾与泄泻主要区别在于泻下有脓血，里急后重，腹痛并见，即现代西医学的溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾等病。

古人称痢疾为“滞下”，其病机为邪气留滞在肠道，气血凝滞，传导失司。在临床上，泄泻和痢疾可以相互转化，临证时以有没有下脓血、里急后重的症状作为鉴别痢疾与泄泻的重点。

古代医家对痢疾的认识最具卓见者，一位是金元四大家之一的刘河间，他对痢疾的治疗提出了一重要原则：“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。此外刘河间还提出了解表治疗痢疾的方法，说：“表邪缩于内，当散表邪而愈”。代表方剂是芍药汤。另一位是明代的医家喻嘉言，他在总结前人的经验上提出了“逆流挽舟”之法，在《医门法律》中他提到：“……下痢必从汗，先解其外，后调其内，首用辛凉，以解其表，次用苦寒以清其里……”这一法则是治痢疾兼有表证的重要法则之一，代表方剂是荆防败毒散。

痢疾多食积、气滞、湿阻、血瘀等标证，所以刘河间提出了行血调气的大法。用通法以去滞，就是用通利活血行气的药物去除气滞邪壅之证。治疗痢疾，见有脓血者，可用马齿苋、当归尾、桃仁、赤芍、槟榔、枳壳、白头翁、红藤、乳香、没药等活血利气清肠的药物，常用方剂有白头翁汤、芍药汤。不过这些汤药中病即止，脓血止后，就要用治疗泄泻的理法，来接着调理。如果患者伴有腹胀、腹痛、大便有脓血黏液等症状，切忌只用收涩的药物，以免留邪于内，那就后患无穷了。

医案一

王某，女，50岁，本地。

左手脉中郁，右手脉下陷，脉粗紧数，齿痕舌，苔白厚而润，舌质暗。

主诉：溃疡性结肠炎。反复便血，便后下血一年，加重半年，颈项两侧僵痛，腹胀痛，痛则腹泻、嗳气、肠鸣，子宫全切术后5年。

我当时的初步诊断为湿阻血瘀气滞，应当化湿利湿为主，活血祛瘀通滞为辅。

我分析一下。有湿气是从这几点看的：右手脉下陷、脉管粗，苔白厚润，伴腹泻，这些都证明体内湿阻明显。左手脉中郁说明气机郁滞；脉紧、腹胀也说明气机不畅。下脓血说明有邪气郁滞，需清热解毒、活血凉血。所以综上应该升阳祛湿、活血行气、解毒利湿。

以下是老师的处方：鸡矢藤40克，马齿苋20克，扣子七15克，党参30克，茯苓20克，炒白术15克，炙甘草8克，木香15克，藿香10克，葛根20克，乳香4克，没药4克。

余师方用七味白术散健脾升阳，燥湿理气，加马齿苋、乳香、没药等活血行血之药，鸡矢藤缓祛肠道积滞，清理肠道；扣子七活血透热。治法符合治疗痢疾之行血调气的大法。这是余老师治疗结肠炎经常用的思路。

我们再来看第二个医案。

医案二

陶某，女，43岁，十堰本地人。

体瘦身长，双手脉下陷，脉弦细，舌质暗，舌体胖大，苔白厚，手指背有明显青筋。

主诉：肠炎，3个月前在余师处诊治，肠炎已经痊愈，现因出差，饮食不洁，导致肠炎复发，反复腹泻，时有痛泻，伴头晕颈项僵硬，经期乳房胀痛。

我的初步诊断是湿浊下陷，清阳不升，肝郁。脉下陷是气机郁阻在下，故清阳不升，升降失调。所以出现腹泻、背痛。气机不调时就会发生腹痛。肝气郁结，故乳房胀痛。

所以目前应该以通调中焦气机为主，升阳利湿泻浊为辅。

老师的处方如下：党参30克，炒白术20克，茯苓20克，炙甘草8克，木香10克，藿香10克，葛根30克，羌活5克，独活6克，鬼针草20克。

老师用的是七味白术散加羌活、独活、鬼针草，以健脾、运脾化湿为主，用风药可以舒调气机，又可以燥湿。因为病史为饮食不洁，所以加鬼针草清热解毒，通肠道，以免留邪。一般肠道积滞湿热明显的老师都会用鬼针草，如果湿热不重的，老师会用药性平和的鸡矢藤来通肠降浊。另外，这里重用葛根还可以治疗肩背不适的症状。

好，同学们，我们今天的基本内容就讲完了。我还想分享一个观点，前天宛金师妹和我说是不是我讲的关于老师的治病方法和内容有点少，很多都是各个老中医的经验，这样会不会不符合我们上课的宗旨。我也想了一下这个问题，当初之所以要以这样的形式，而没有直接把老师对某病的治疗经验直接讲出来，主要是想让大家了解每一个病的整体，包括症状、病因、病机，总的治疗思路及该病的转归。这些都是我自己根据从余老师那里所学的，从真实病人身上所看到的，然后又去查阅大量资料，最终得出的一整套治疗某病的思路。所以我的本意就是把自己在这里所学所思，我认为有用的，都讲给大家，不管是不是任之堂的，是不是余老师的，希望大家都能从中有所收获。虽然我讲的内容不能说有多高明，也只能算是抛砖引玉。另一方面，我讲的很多内容，比如治病思路，在我备课时，神奇地发现，老师和各个大家的观点有很多都不谋而合，有的甚至是超越了很多人。这是我在三年后的今日再一次深刻地觉得老师了不起的地方。因为如果不是我看了大量的关于这些病的书，我很难认识到原来老师教给我们的，老师每天用的，都是很经典的一些治法和用法了。可能是因为我经常见老师用，也就觉得没什么特别的。但是等我费了一番功夫看了大量资料后，回过头再看老师的处方，发现刚才我所总结的思路，老师一张不超过15味药的方子中竟然包含治疗这类疾病的全部思路。用颜渊描述孔子的话来讲就是：“仰之弥高，钻之弥坚，瞻之在前，忽焉在后。夫子循循然善诱人，博我以文，约我以礼，欲罢不能，既竭吾才，如有所立卓尔。虽欲从之，末由也已。”我是确实有这样的感觉，跟师三年期间，老师每隔一段时间都会有很多的体悟，都在不停地进步，无论是医术还是为人处世方面，而且经常都会毫不保留和我们分享他的最新体悟，我们这些学生每隔一段时间都能从老师那里听到很多的“巧思妙想”。所以说我们能跟在老师身边学习真是三生有幸，真的感恩老师给我们搭建了这么好的一个学医的平台。

好，今天就讲到这里，时间不早了，下课。

◎边学边悟

丁根立

疾有千万，术有万千。术者皆因病而设。治病之术有针灸、汤药、导引、按摩等。现在在医院，诊所很少看到有诸多医术共在一个地方共存的，大多是以开方用药，针灸为主，而养生术却多见其他治病之术，所行之人，很少辨证而养生，多为谋取财物。很多人都知道余老师这既有拍打，又有针灸，又有导引，师兄可否详说一二，使我等能领略老师的另一种治病方针。

王蒋

那我就谈谈外敷的方法。今天谈到腹泻，我就谈谈治疗小儿腹泻的一个外治法，就是用丁桂儿脐贴外贴肚脐治疗腹泻。丁桂儿脐贴是由丁香、肉桂、荜菱等具有温阳散寒的中药研制而成的外用治疗腹泻的贴剂，透皮吸收简单方便、快捷有效。小儿皮肤稚嫩，吸收性好，外敷法往往能收到意想不到的效果。前不久老师的宝宝拉肚子了，水样便，老师好心疼宝宝，吃了妈咪爱和思密达止泻，但是还是止不住，第二天下午去药店买了外用的丁桂儿脐贴配上白胡椒粉，到当天晚上宝宝就没有再拉肚子，大便也成形了。小孩皮肤稚嫩，容易吸收药物，而外敷外洗法治疗小儿疾病既安全，临床效果也非常可靠，也解决了小孩吃药困难的难题，不失为一个两全其美的治疗措施。

第十四节 胃痛

在现代化的今天，虽然我们已经解决了温饱问题，但是还是有很多人得胃病。症状虽然和以前类似，但是病因真的是天壤之别。我们看古代的医书，张仲景、李东垣很多都是温补为主，而我们现在却大都以运通为主，为什么？因为时代变了，生活条件、生活习惯变了，所以病也就变了。今天我就讲讲胃病。

胃病一般包括慢性胃炎、胃神经官能症、胃溃疡等，主要表现为胃脘疼痛或胀满不适，中医称之为胃痛。

引起胃痛的原因很多，但总不出虚实两端，不通则痛，多有郁滞引起，如肝郁脾滞、中焦气机不畅可以引起胃痛，病理产物如痰、湿、瘀血留滞胃脘都可以引起胃痛；久郁化火，火邪热邪内炽，亦可以导致胃部灼痛；除了不通导致疼痛，还存在不荣则痛的情况，这类胃痛的患者大多素体虚弱、脾胃虚寒，或者患病日久、气血不足，或者阴分不足不能濡养脾胃导致胃部疼痛不适。

综上所述，我主要从以下几个方面来阐述胃痛形成机制及其治法，即脾胃虚寒、肝气犯胃、邪气阻滞、热邪内炽、阴分亏虚、寒热错杂这几个方面。

1.脾胃虚寒

脾胃虚寒是临床上引起胃痛较为常见的病因之一，这类患者脉多缓弱，舌淡苔白，不喜欢喝水，就算喝水也喜欢喝热饮，口涎清稀，胃部喜温喜按，胃痛时得热疼痛减轻。由于胃气衰败，中气虚弱，寒湿内阻中焦，使得清阳不升，浊阴不降，寒湿内滞，引发了胃痛。治疗当以温中健脾、温化寒湿之法，方用仲景的理中汤合建中汤加减。脾肾阳虚，四肢冰凉者，加附子；口吐清稀痰涎者，加吴茱萸、半夏；胃痛严重者，加延胡索、川楝子、香附等理气止痛的药物。

2.肝气犯胃

中医认为肝主疏泄，肝气可以调畅脏腑的气机，助脾胃运化收纳，肝的疏泄功能正常，则脾升胃降、运化健旺，否则，可影响中焦的升降出入，导致气机壅滞，不通则痛。肝疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一种是疏泄不及，木不疏土；另一种是疏泄太过，木旺克土，横逆脾胃，引起肝胃不和。这两种情况都可以导致胃脘疼痛。

肝气疏泄不及的患者，临床表现为气滞不行，胃痛痛引背胁，或胃脘窜动而痛，容易嗳气打嗝，矢气较多，而且在嗳气或矢气之后疼痛减轻，并伴有食欲减退，大便不畅的症状，患者大多舌苔薄白，脉弦。治则当以疏肝理气为主，先疏解郁气，令肝气条达，木气疏土，胃不受侮，自然胃安而痛止。常用方有柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、白芍、炙甘草、陈皮、香附子、川芎。

常用加减的药有郁金、佛手、木香等疏肝行气之品。需要注意的是，肝体阴而用阳，一般宜用辛润芳疏的药物，尤其是久病兼有肝血不足之证的患者，不可见有胀痛就用辛香燥烈之品，需酌加养肝阴的药物。

肝气疏泄太过，木旺克土的导致气逆不顺的，在有胃脘胁肋不适的同时，伴有嗳气、吞酸、恶心、呕吐、呃逆等胃气上逆的症状，甚至可有咳嗽、气喘等由木旺侮金，肺气不降引起的症状，脉弦而有力，舌红苔黄。治以清肝泻火，酸敛肝气，肃降肺胃之气为主。方可用张景岳的化肝煎（青皮、陈皮、白芍、牡丹皮、泽泻、栀子、贝母）加减或加左金丸。药可选用青皮、陈皮、白芍、牡丹皮、栀子、泽泻、知母等；肃降肺胃之气可用竹茹、芦根、枳实，杏仁等药。

3.邪气阻滞

胃为收纳之腑，痰饮水湿、瘀血等病理产物停滞胃脘引起的胃痛。

（1）痰浊内阻：心下胃痛兼伴口黏，或者呕出物有黏液，经常感到胸脘满闷，心脏不适，见脉粗滑、苔腻等症状的，可以推断胃中有痰浊。

寒证可用仲景的瓜蒌薤白桂枝汤或瓜蒌薤白半夏汤来治疗，瓜蒌薤白系列的汤方不仅仅局限于治疗胸阳不振的胸痹、心绞痛，临床上用来治疗痰饮痹阻引起的胃痛也有很好的疗效。热证可用小陷胸汤加减。这些方子都用到了半夏和全瓜蒌，这两味药是治疗心下痛的要药。临床上很多心脏不适的患者大多是由胃病引起，早期的心脏病从胃入手治疗，常常可以收到意想不到的效果。如果这类胃痛患者不加以治疗，发展成心脏病是迟早的事情。

（2）瘀血内阻：瘀血内阻引起的胃痛，大多有针刺的不适感，舌尖有瘀点，舌下静脉曲张粗大，颜色紫暗，脉涩。而临床上瘀血内阻而致胃痛的患者，大多是有胃溃疡病史的。由于溃疡面的不断渗出血液，留滞在胃中，与胃中分泌的津液混杂在一起，既影响了溃疡面的愈合，而且饮食稍有不慎，一遇辛辣、过寒过热的食物触动，就会引起胃痛。这类患者，治疗当以活血化瘀为主，常用方剂有失笑散（蒲黄、五灵脂）、丹参饮（丹参、檀香、砂仁）。叶天士对瘀血胃痛以蒲黄、五灵脂、当归、桃仁为基础方，也是以失笑散加减而成的，活血化瘀的同时，又有燥湿利水的作用，对瘀血内阻引起的胃痛比较适宜。

现代中医大家焦树德先生的四合汤也是治疗此类胃痛的有效方剂，四合汤就是失笑散、丹参饮、百合乌药汤加上良附丸组成。此方温中和胃，活瘀散滞，理气养血，既有气药，又有血药，对于痛有定处，唇舌色暗或舌有瘀斑，且久治不愈的患者确实有很好的疗效。这么好的方子希望大家引起重视。

4.热邪内炽

热邪内炽也能引起胃痛，《丹溪心法》说：“郁者结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当化者不得化，此为传化失常”。

热邪内炽引起的胃痛症见胃中灼热、舌质红、脉数而有力、沉取脉来有躁动不安之感，时痛时止，有时胃痛时不敢吃冷食喝冷水，甚至出现额头出汗，全身冷汗，手足发凉等热极生寒的症状。治以透解胃中郁热为主，辅以清热的药物，症有热极生寒的须反佐一两味辛热走窜的药物，以调和体内热邪对寒凉药物的格拒状况，不然起不到清散宣泄的作用。方用清中蠲痛汤或清热解郁汤进退。

清中蠲痛汤：神曲、香附、栀子、苍术、川芎、黄连、炮姜、生姜、大枣。

清热解郁汤：香附、栀子、苍术、川芎、黄连、陈皮、枳壳、干姜炭、炙甘草、生姜。

两方均以越鞠丸加减而成，以透胃中热邪为主，而且以上两方都用了干姜、生姜这样辛热的药物以做反佐之用。胃热疼痛，不敢吃冷食喝冷水者，一般用干姜、生姜；胃部怕凉风者，就用白芷。

另外如果辨证为胃热疼痛，症状兼有胀痛连及两胁，脉象弦数的，一般考虑有肝火犯胃之证的，可以在胃热疼痛处方的基础上加上清肝泻火之药，如金铃子散（川楝子、延胡索），临床效果令人满意。

5.阴分亏虚

阴虚胃痛的患者胃部痞胀隐痛，痛时有灼热之感，饥不欲食，喜欢吃酸味或甜味的食物，口干，口渴，舌质干，有裂纹，润泽感不强，可见剥落苔或者是光苔，脉象细数，兼有弦象，沉取无力。表现为一派阴虚之象，阴虚胃痛的患者最忌辛香燥烈及消导的药物，如枳壳、焦三仙、木香等，这样的药愈疏愈燥，愈消胃阴愈是不足，用之过久，必然会使得胃痛的症状加重。阴虚胃痛的患者治法上宜柔肝养胃、滋补肝胃之阴。方用叶天士的养胃汤（沙参、麦冬、玉竹、炙甘草、白扁豆）加减最为合适；胃痛严重的可加白芍、木瓜等药，以酸甘之味缓急止痛。

6.寒热错杂

寒热错杂，上下不通，气滞于中焦也是引起胃部疾病的常见原因。正常的气机应该是寒热对流的。右路通过肺气的肃降，把心脏的阳气收纳于下，左路通过肝气的疏发，肾水上济心阴，心肾相交，同时脾胃在中焦起着斡旋枢纽的重要作用。这样气机才能不停地运转。但是有时候中气不足之后，没有力量来斡旋气体。热气在上，寒气在下，没有对流，这样就会出现一系列症状。上腹部胀满，舌质红，苔腻，口黏，嗳气，便溏，体弱无力，脉弱滑为主要临床表现。这些都是中气虚，上热下寒，气机不对流，郁滞的表现。这时我们就可以用半夏泻心汤，辛开苦降，交通中焦气机。人参、甘草、大枣用于养胃和中；干姜和黄连用来调顺胃脘部的气机；黄连、半夏加强顺降胃气的趋势。这样中气足，气机顺，那自然寒热调，胃痛岂有不愈的道理。

最后，在治疗胃病的过程中，我们在辨证用药的同时，还须注意辨病用药。如胃酸过多的，可用煅瓦楞子、海螵蛸制酸，但是需要注意此类钙质药品长期使用会导致大便秘结，临证可酌加润肠通便之品，如火麻仁、瓜蒌仁；胃酸减少或缺失的，可用乌梅、木瓜、蒲公英以助酸；慢性萎缩性胃炎的，经病理检查见肠腺上皮化生的，可用薏苡仁、莪术、山楂等行气消积之药，以防其恶化；胃溃疡、胃黏膜受损的，可用凤凰衣、白及、刺猬皮以保护胃黏膜，加速溃疡的修复。这些都是非常实用的临床经验，大家可以好好借鉴。

医案一

杨某，男，38岁。

胃胀痛10年，伴嗳气，平素眠差，吃饭之后胃胀加重，有较长的饮酒史。舌质稍红，舌尖红明显，苔黄厚。右脉上越，左手脉下陷，双关郁滑。

舌质红，舌苔黄厚，结合患者的平素饮食习惯，可以推断出患者属于湿热体质。双关郁滑，脉势为左不升右不降，即中焦气机壅滞，导致左边肝气升发不利，右边肺胃之气不能顺降。整个圆运动卡在了中间。

我当时的诊断是湿热互结中焦，肝气不升，胃气不降。治法当以理气，升肝降胃，祛湿排浊。

我们来看一下余老师的处方：藿香10克，白豆蔻10克，郁金30克，防风30克，柴胡12克，黄芩15克，蒲公英30克，干姜8克，半夏20克，枳壳12克，桔梗12克，木香30克，鸡矢藤40克，虎杖10克，当归尾15克，党参20克。

同学们看这个处方，基本上都是以调畅气机主。柴胡、黄芩、半夏是小柴胡汤的思路，升肝降胃；藿香、白豆蔻、枳壳、桔梗、木香理气燥湿；重用防风以透中焦郁热，这个是借鉴于泻黄散的思路；鸡矢藤、虎杖清泻湿浊为主；当归、党参是扶助正气的，以免大队行气药把人吃虚了。这里说一下蒲公英，老师很喜欢在有热象的胃病患者处方加蒲公英。因为大剂量蒲公英既有清热的效果，又没有败胃的顾虑，所以老师临床常常用它。这个方子的思路是小柴胡汤合半夏泻心汤，以升肝降胃，调畅左右气机，辛开苦降以通胃腑之气，再加上一组理气燥湿、清泄湿浊的药物。不知道大家看懂没有呢？

医案二

张某，女，49岁。

上越脉，双关郁，细涩弱，舌尖红，苔白燥，舌下络瘀，畏寒，口苦、口干、口臭，小便黄，失眠，打嗝，胃胀咽痛，大便一日2~3次，前胸盗汗，宫腔出血史。

我当时诊断为胆胃不和，肺胃不降，火郁灼津。

双关郁、口苦、口臭、打嗝、胃胀明显是胆胃不和的表现。胆胃不和引起肺胃不降，失眠、咽痛、舌尖红就是肺胃不降的表现。脉细涩弱、口干、苔燥是伤津液的表现。所以应该通胆胃、降肺胃、养津液。

这个案例，有点复杂，寒热虚实错杂，口苦、口干、口臭、小便黄都是热象的表现，而另一方面，患者又有畏寒，日大便二三次等虚寒的表现，着实比较棘手。

老师的处方：乌药10克，香附10克，砂仁8克，高良姜8克，蒲黄10克，五灵脂10克，丹参20克，降香10克，桑叶20克，乌梅10克，百合20克。

老师的整张方子是焦树德老中医四合汤的思路，温中和胃、活瘀散滞、理气养血。至于老师为什么用四合汤，起初我也有些看不懂。但我反复看了下医案。突然反应过来，此患者的脉细涩、舌下络瘀，这是瘀血的表现，然后患者的所有症状都是机体的气机不畅造成，老师抓住主要矛盾，主以活血理气之四合汤，加桑叶以清上焦之热，用乌梅配合百合以酸敛津液，立意确实更高一筹。

好，同学们，今天我们的课讲完了。下节课我打算讲最后一节，这一阶段的课就算接近尾声了吧，在这里谢谢同学们。

◎边学边悟

丁根立

突然发现最近接触的人中，十个有八个是胃不舒服的。今得师兄之指导，心中有些小激动，想回去试一试。话说回来，人生有百病自有百药以医之。有研究说，人体的唾液可治百病。中国自古以来就强调吃饭要细嚼慢咽，不说话，饭食七分饱。今时之人不然也，吃饭时不是看电视、电脑，就是说话聊天，或在想其他的事情。而吃饭气机是往下走的，我们所做的却与此相反，背道而驰，短时间不觉得有什么问题，时间一长了，脾胃的正常运转就差了，从而导致百病滋起。所以建议大家一定要认真对待吃饭，保护好我们的脾胃。脾胃为后天之本，只有脾胃好了才能保证我们身体的健康，才能保证我们工作事业的正常进行。

海岩曾说：“只有在我们精力充沛的时候，我们的思维才够活跃，反应才够灵敏”。愿大家都有一个好的身体，医生是希望大家都没病，而不是每天有看不完的病人。好的生活习惯才造就了好的身体，大家生病了一定要好好反省一下自己平时的生活饮食习惯，这才是“治未病”的最高境界。

第十五节——任之堂经验用药

今天是此次课的最后一节。我就不准备按照往常的形式讲课了。想抓紧时间，在最后，给大家再讲点真正的干货！是有多“干”呢？今天我准备把我在任之堂三年里所能学到的所有老师的经验用药以最简练的语言给大家讲出来。

所谓“任之堂经验用药”，就是余老师在临床上经过千百次摸索、总结出来的习惯性用药。可以说老师用这些药都已经是任之堂内部协定处方了，虽说是内部协定处方，但老师不是保守的，希望能把好用的药对、药组传出去的，让更多的人能得到益处。

中医圈中有一个行话叫中医不传之密在于计量。这个确实存在，计量是一个很大的学问。因为有配伍不同功效则异，所以今天我讲课的屏幕上会把老师的常用计量也一并总结给大家。记得上次彩铃为了在老师身边抄方顺利一些，专门抄了好多以前的成方，就是为了记住老师的常用量，可以见得这个量是多么重要。

这节任之堂的经验用药课，我会以人体从头到脚的顺序给大家串讲一遍，由于时间问题，大家对中药也都有一定的了解和认识了，所以具体老师为什么用这味药我就不再赘述了，我重点把老师用这些药对的机要讲述给大家。所谓机要就是临床上应用此药对的关键点，或见一症，或见一脉，或见符合此药对的舌象等等。

◎头部用药

1.通脉饮

川芎15克，葛根20克，丹参20克。

这组药对主要是用于活血通脉，以升达阳气，应用通脉饮关键抓住两点：一个是症状，患者主诉有头晕目眩，记忆力减退等清阳不升为主的症状；另一个是脉势，特别是左边的脉是下陷的，就可放胆用之。

2.眼四药

蒲公英30克，枸杞子15克，菊花8克，刺蒺藜15克。

眼四药主要针对的是眼花，视物模糊等以眼睛视物不清为主的症状，如果脉搏动比较有力，证属实证的可以去掉枸杞子，其他情况都可以用，其中蒲公英这味药非常平和，我们都拿来当菜吃，所以可以大剂量的用，余老师平时用量为30克。

3.鼻三药

苍耳子15克，辛夷花15克，通草8克。

鼻三药，顾名思义，主要针对鼻塞，鼻子不通气的症状，脉上只要把握不是上越的脉象，都可以用。

4.痤疮基础方

丹参30克，石菖蒲20克，连翘15克，乳香6克，没药6克。

这是余老师治疗痤疮最常用的基本方，由张锡纯的灵效活络丹化裁而来，余老师治疗痤疮宗《黄帝内经》的“诸痛痒疮，皆属于心”的病机，所以用药以开心窍、活血化瘀为主。痤疮，症属小疾，但是形成的机制复杂，大多和患者不良的饮食作息习惯有关，治疗上也不是一时就可以取效的。临床上治疗痤疮，都可在这组药对的基础上灵活加减，寒者温之，热者寒之。

5.低血压方桂枝汤加仙鹤草。

桂枝15克，白芍15克，生姜15克，大枣5枚，炙甘草10克，仙鹤草50~100克，红糖少许。

仙鹤草需重用50克以上，不然效果不明显，仙鹤草配合红糖补气血的效果更好。应用这个方子治疗低血压，一是掌握病人素体虚弱，面色无华，萎黄，常年血压偏低；二是患者脉象缓弱，沉取无力。掌握以上两点，便可用这个方子，一般喝上三五剂，患者精神状态便会有较大的改善，血压也会逐步上升。

6.脱发散

高良姜60克，山柰60克，牛蒡子60克，肉桂30克，丁香60克。

这个计量为一个疗程的药量，一天2次，一次5克，饭后30分钟后服用。此方是余老师朋友萧道长所传，此方以香料药物组成，芳香醒脾化湿，以畅达气机，治疗由湿气阻滞，气机无法上达头顶所引起的毛发脱落之症。脱发患者排除肝肾亏虚的，且舌苔白腻，脉濡，右关郁滞，湿气内停之象明显的，就可以考虑用这个散剂。

7.扁桃体三药

白英30克，青皮10克，威灵仙30克。

这个方子治疗实证引起的扁桃体发炎效果非常好，只要辨证为实证的，左关脉弦的患者，都可以用。需要注意的是虚火上冲，脉弱，舌淡白而见扁桃体发炎的患者、用此方便犯了虚虚之诫。

8.寒痰用药（三子养亲）

莱菔子15克，紫苏子15克，白芥子15克。

证属寒痰，舌苔白腻的，痰白质黏，脉滑，兼有紧象，右脉上越的，便可用之。

9.热痰用药

贝母12克，枇杷叶30克，全瓜蒌30克。

患者舌红，苔黄腻，痰黄绿，质黏腻，脉滑数，右脉上越的，证属热痰上泛的，就用这组药对。

10.失眠三药

首乌藤30~50克，合欢皮20~30克，炒酸枣仁20~50克。

这组药对主要针对平素神经紧张，眠浅易惊，遇事放不下，现代医学诊断有神经官能症的患者。这三味药可以舒缓紧张的情绪，养血安神。患者是这种较敏感性格的，脉象弦紧的可以考虑使用这个药对。

11.思虑过度、元神失养二药

麦冬15~30克，川芎20~30克。

这组药对主要针对平素思虑过度，压力较大的患者。患者主诉大多为白天困乏，不清醒，晚上躺在床上又睡不着。应用这组药对要把患者的手少阴脉。患者手少阴脉亢盛有力，左寸不足，舌尖红赤的便可放胆用之。

12.安神三药

生龙骨15~30克，生牡蛎15~30克，茯神20~30克。

这组药对主要针对阳气、心神浮越在外的病机。患者脉浮缓，脉势上越，失眠多梦的可以用之。

◎躯干部用药

1.心三药

红参15~20克，红景天20克，银杏叶20~30克。

症状以胸闷气短、头晕为主，左寸沉取细弱。证属心血失养、心气虚、心阳不振的都可以考虑用之。

2.胸痹三药

瓜蒌20克，薤白15克，桂枝15克。

这组药对化裁于《伤寒论》的瓜萎薤白桂枝汤，用于痰饮阻滞心胃，胸阳不振引起的胸闷心慌心悸，背心发冷等症，患者舌淡，苔白厚腻，寸关部脉濡，兼有紧象，亦可见涩脉，寒象明显的，就可以用此组药对。

3.耳鸣三药（通气散）

柴胡10克，川芎12克，香附15克。

这组药对源自于《医林改错》，王清任说此方治疗耳聋不闻雷声，疗效神奇。这组药对为疏肝理气之药，辨证为肝气疏泄不及，左脉弦，耳鸣症状在心情烦躁，情志不舒时加重的，就可以用通气散

4.乳胀三药

橘叶10克，丝瓜络15~20克，生麦芽20~40克。

用于经期前后乳房胀痛、乳腺增生等症状，生气时乳房胀痛加重的，证属肝气郁结的，脉弦，双手脉寸关之间有郁滞的，皆可用之。

5.消瘰三药

浙贝母15克，牡蛎20克，玄参20克。

这组药对是治疗瘰疬的专用药对，瘰疬就是长在颈部两侧的淋巴结节，一般是数个串生在一起。浙贝母、玄参、牡蛎滋阴散结，见瘰疬患者有舌质红，阴虚之象，皆可用之。

6.肩痛三药

姜黄15克，防风15克，小伸筋草15克。

这是治疗肩背疼痛的常用药对，姜黄入肩活血消瘀，防风疏散风寒之邪，伸筋草活血通经，三味药性味都比较平和，只要不是极虚弱之人，一般的肩背不适患者都可使用。

7.郁三药

香附15克，郁金20克，玫瑰花10克。

郁三药就是缓解郁闷之药，用于肝气不舒、心情压抑的患者，但见左关有郁滞，齿痕舌，就可以用，如果肝血不足的，可以稍加一些滋补肝肾阴血的药，顺其性，养其真。

8.息风三药

天麻15克，钩藤15克，山茱萸15~30克。

息风即息肝风也，用于肝肾亏虚，致使肝风内动的患者，症见头晕目眩，耳鸣耳痒，四肢微颤，左脉浮弦，左尺不耐重按。天麻、钩藤平息肝风，山茱萸收敛肝肾之气。

9.胸三药

木香15克，枳壳12克，桔梗12克。

这三味药用于中焦升降失常，右关郁大，心胸中气机不畅引起的咳嗽、哮喘、胸闷、胃胀等各种疾病，用胸三药就可以。需要注意的是木香、枳壳、桔梗皆为理气之品，多用久用则有耗气的弊端，所以临床上胸闷等症状缓解，患虚者反应有气的，可以加些补气的药。

10.胃三药

黄连5克，干姜8克，蒲公英30克。

胃三药主要针对寒热错杂、气机不通引起的胃痛，心下痞满等症，黄连、干姜是半夏泻心汤里主药，蒲公英是治疗胃病的专用药，药性平和，治疗胃痛有特效。胃部不适的患者，且舌苔黄厚，右关郁大的，余老师都会用上这几味药，或者直接用半夏泻心汤进退。

11.脾三药

山药30克，芡实15克，炒薏苡仁30克。

老师经常用到这个方，山药补脾阴，芡实收敛脾气，炒薏苡仁健脾祛湿，三味药一补一敛一利，组成了补脾专剂，用于平素脾不健运，脾胃虚弱，偏于脾阴不足，右关沉取细弱，舌淡苔白舌面有裂纹的患者。如果舌面裂纹较多，或舌苔剥落，可去薏苡仁加白扁豆、沙参等药以加强养阴的作用。

12.胆火三药

柴胡10克，黄芩10~20克，龙胆草3~5克。

凡因少阳胆火引起的口干口苦，晨起眼屎较多，小便黄，舌红苔黄厚等症状，左关浮取弦郁的都可以用。

13.浊苔用药

草果10克，知母10克，槟榔15克，厚朴10克。

此方专用于苔浊腻如积粉，刮之不去者，症见大便黏腻不爽，小便黄臭，舌红苔浊腻，平素头身困重，眼睛浑浊，脉粗涩，证属湿浊交阻者。这组药对是达原饮中的草果、槟榔、厚朴，湿热内阻，容易伤阴，故余老师加入知母，以滋阴降火，固护阴分。

14.金水相生二药

玄参20克，知母10克。

此方用于右脉上亢，左尺不足，金不生水，肺气不能下滋肾水，故肺气虚亢，肾阴不足，脉细数，常见症状有喉咙干燥、咽喉红肿、干咳等症。知母清滋肺阴，玄参滋肾水，兼补肺阴，二药相合以达金水相生之妙。

15.开胃三药

木香15~30克，山楂20~30克，炒麦芽20~40克。

此方由食积或其他瘀滞引起的纳食不香，食欲减退等症，可以用开胃三药，右关尺郁滞，舌苔厚腻是应用这组药对的关键。

16.中郁二药

王不留行20~40克，香附12~30克。

这个是老师从王道长的生化汤中化裁而来的一组药对。只要把脉摸到左关郁滞，无论有形之邪阻或无形之气滞，皆可用之。

17.糖尿病二药

玄参15~30克，苍术10~15克。

这组药对是施今墨老先生的经验用药，余老师运用这组药对的关键是要看舌苔，糖尿病人或容易得糖尿病的患者的舌苔都有一个特点：舌苔厚而燥，如细小砂粒般分布在舌头表面，可以从舌苔的细小裂纹中看到舌面。舌苔厚说明体内湿气重，苔燥布满细小裂纹又意味着有阴分不足的病机。苍术健脾燥湿，升阳散郁；玄参滋阴降火。二药相配伍，以玄参之润制苍术之燥，又以苍术之燥制玄参之润，润燥相合，祛湿邪补阴分，健脾滋阴，降低血压。

18.腰痛四药

杜仲30克，桑寄生20克，川续断20克，猪鞭3条。

这四味药是通补腰肾的良药，杜仲、桑寄生、川续断补肝肾，强筋骨；猪鞭疏解腰部神经。腰痛肾虚者，都可以用。

19.腰湿三药

生白术20克，干姜8克，茯苓20克。

腰湿三药主要治疗寒邪水湿滞留腰部，这三味药是《伤寒论》肾着汤的主药。腰部困重，肾阳不足，舌淡苔白，一般寒象者，都可以在这个药对的基础上扩而充之。

20.前列腺炎三药

白芍40克，薏苡仁30克，冬瓜子20克。

白芍利尿破阴结，薏苡仁清热利湿，冬瓜子健脾利湿升清阳。脉势下陷，脉弦，苔厚，湿邪瘀血郁滞下焦引起的前列腺炎都可以在这个药对的基础上加减，瘀血显著的可加蒲黄、乳香、没药；湿热明显的，可加大血藤、败酱草等药。

21.督脉三药

乌梢蛇20~30克，狗脊15~20克，鹿角胶15~20克。

督脉不升的症状可见腰脊疼痛，手指背面青筋显露；督脉主一身之阳气，督脉不畅，清阳不升则头晕头胀，记忆力减退，畏寒怕冷，背部尤其怕冷畏风。左手为阳，为背；右手为阴，为腹，故督脉不升，左手脉多为下陷之势。所以有以上症状或脉象的，可以酌用督脉三药。

22.腹三药（燥湿去积）

苍术15克，鸡矢藤30克，枳实10克。

即仲景的枳实白术散，以苍术易白术，加鸡矢藤，针对长期久坐，腹部脂肪堆积较多的，犹如游泳圈的患者。摸到右关尺郁滞，舌苔特别是根部舌苔厚腻的，就可用此方。

23.引火汤

玄参20克，巴戟天15克，茯苓15克，五味子5克，麦冬15克。

用于肾阴不足，虚火上冲，症见扁桃体肿痛或发炎、失眠多梦等症，脉势上越，脉细数，左尺细弱，舌红少苔，辨证为阴虚者可用。

24.暖宫三药

小茴香5克，干姜6克，肉桂5克。

小茴香、干姜、肉桂是少腹逐瘀汤中的主药，用于下焦寒邪阻滞胞宫或肝经引起的痛经、闭经、月经不调、宫颈囊肿、男子睾丸或龟头冷痛等症。宫寒者得热时疼痛缓解，肝寒者指甲青白，指甲盖血色淡白，膝盖发凉，关尺部脉弦紧。以上都是应用此组药对要注意的事项。

25.清补肾阴三药

墨旱莲15~20克，女贞子15~20克，制何首乌20~30克。

墨旱莲、女贞子、制何首乌的特点在于补肾阴而无滋腻碍胃之弊，适用于湿热内阻，血脂血黏度较高或者脾胃虚弱又存在阴分不足的患者。

26.水肿三药

益母草15克，黄芪30~50克，川芎10克。

适用于气滞血瘀引起的水肿，水液的代谢需要肺脏通调水道，肝脏的疏泄水液，肾脏的气化排泄。益母草活血利水；川芎活血祛瘀助肝疏泄水液；黄芪补肺气，且助肾之气化，输布水液。最终达到补气活血，升阳利水，消除水肿的目的。应用此方重点：水肿，脉势下陷，右寸不足，脉搏跳动不甚有力，尺部郁濡，舌质紫暗。

27.脱肛二药

黄芪30~80克，防风10~15克。

适用中气下陷，升提无力引起的脱肛患者，脉势下陷，脉虚弱者可用。

28.便溏方

羌活5克，独活5克，防风8克。

羌活、独活、防风都是风药，风能胜湿，风能升清，风药用于治疗便溏，效果立竿见影。大便溏稀，不成形，脾虚湿重，舌苔白厚，脉势下陷是应用此药对的机要。

29.痔疮方（乙字汤）

大黄10克，黄芩10克，柴胡6克，升麻6克，当归20克，甘草8克。

乙字汤是治疗肺气壅滞，肠道郁热引起的痔疮专方。此方大黄、黄芩清肺火，泻肺热；柴胡、升麻生清阳，泄郁热；当归、甘草和血调气。右脉上越，浮取郁大有力，右关尺郁滞的痔疮患者便可用此方加减，下焦瘀滞明显者，可加地龙、猪蹄甲以增加祛瘀降浊的功效。

30.膝盖用药

鹿衔草30克，透骨草20克，小伸筋草15克，合养筋汤（白芍20克，生地黄15克，酸枣仁20克，麦冬10克，巴戟天15克）。

鹿衔草、透骨草、小伸筋草祛风除湿，活血通络，治疗膝盖风湿疼痛，膝盖积液有捷效。肝血不足，血不养筋引起的膝关节退行性病变，屈伸不利的患者可配伍养筋汤，标本兼治。

好，不知道同学们能不能马上吸收这么多知识，我是把我能想到的都讲出来了。

我虽然很强调辨证，但是我同样非常珍惜这样的经验方，因为真是余老师临床上实打实检验出来的，有句话说，黑猫白猫抓着耗子就是好猫。看病也一样，经方时方、单方验方，能看好病的就是好方。中医西医，学院派民间派，能看好病的就是好医生。我想这不仅是我个人的心声，可能也是很多患者共同的心声吧。

我昨天还和平哥说一个感悟：辨证就像是内功心法，而这些经验方就像是武器。最无敌的武者，应该这两样东西都是很强才对。余老师虽然很强调凭脉辨证用药，但是老师也经常拜访民间医生，互相交流绝学经验，很多草医郎中视为珍宝的方子有很多都属于这一类验方。

所以今天我把任之堂的经验用药以及在临床上如何应用都毫无保留地讲解给大家了，希望大家能珍惜它们，并在临床上多多琢磨，这样才不枉老师及先贤当初创制它们时的良苦用心。

篇尾点点金

亲爱的读者朋友们，临床类的医案篇到此就结束了，在这一关中，我们共列了14节，讲了16种病，分析了老师的27个医案。

在这前四关的学习中，您逐步学习了任之堂的独特医术，但我认为任之堂的最迷人的地方是一种精神。就是这种精神才使得我们得以聚在一起，聚在任之堂。这是一种什么样的精神？请怀揣一颗真挚的心，我们继续赶路吧。